• Nuevos tratamientos para la degeneración macular relacionada con la edad

    Escrito por Susanne Medeiros, Reena Mukamal
    Nov. 15, 2020

    Durante más de una década, los oftalmólogos han tratado la degeneración macular relacionada con la edad (DMRE) con inyecciones oculares administradas cada mes o cada dos meses, y la DMAE seca con vitaminas antioxidantes. Estos tratamientos fueron innovadores cuando se introdujeron, ofreciendo por primera vez la esperanza de que esta enfermedad que amenaza la visión podría retardarse y, en algunos casos, detenerse o incluso revertirse. Esta revolución está experimentando una evolución interesante. Entonces ¿Qué depara la próxima década para los 11 millones de norteamericanos con DMRE?

    En resumen, la investigación más reciente es variada, vibrante y sugiere un futuro en el que los oftalmólogos tendrán opciones más efectivas para proteger a las personas de quedar legalmente ciegas a causa de la DMRE. Aquí hay un resumen de los tratamientos para la DMRE más prometedores en el panorama.

    Nuevos tratamientos para la DMRE húmeda

    La visión se pierde más rápido con la DMRE húmeda que con la DMRE seca.

    La DMRE húmeda se desarrolla cuando crecen nuevos vasos sanguíneos anormales debajo de la retina. Estos vasos pueden filtrar sangre u otros fluidos, causando cicatrices en la mácula. Hace aproximadamente 15 años, los científicos crearon medicamentos que interfieren con este proceso al bloquear una proteína llamada factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, por su sigla en inglés). Antes de la creación de estos llamados medicamentos anti-VEGF, era casi seguro que las personas con DMRE húmeda desarrollarían una pérdida severa de la visión o ceguera. 

    Según el Dr. Jayanth Sridhar, profesor asistente de oftalmología clínica en la Facultad de Medicina Miller de la Universidad de Miami, “Hace veinte años, la DMRE húmeda era una sentencia de muerte para la visión”.

    Luego, en 2005, los medicamentos anti-VEGF abrieron camino al salvar la visión de los pacientes con DMRE húmeda. Estos medicamentos estabilizan o mejoran la visión en la gran mayoría de los pacientes. Pero deben inyectarse en el ojo de forma regular. 

    "Hoy en día, están surgiendo terapias más duraderas y se están preparando tratamientos que incluso pueden curar la enfermedad. Hay muchas esperanzas para las personas con DMRE", sostiene el Dr. Sridhar.

    Si bien los ensayos clínicos muestran que las inyecciones anti-VEGF han permitido que más del 90% de los pacientes conserven su visión, en el mundo real el porcentaje se acerca al 50%. Esto se debe a que a los pacientes no reciben el tratamiento con la regularidad con la que deberían. El problema es que la mayoría de las personas necesitan una inyección cada cuatro a ocho semanas para mantener su visión. Este puede ser difícil de hacer para muchos pacientes de edad avanzada que luchan con otras enfermedades y dependen de otras personas para llevarlos a sus visitas de oftalmología.

    Algunas de las investigaciones más interesantes de la actualidad, buscan mejores alternativas a las inyecciones frecuentes. No se trata solo de conveniencia; la esperanza es que un tratamiento más consistente también ayude a las personas a conservar más su visión. 

    Terapia genética para la DMRE húmeda

    La terapia genética es una alternativa prometedora a las inyecciones oculares continuas de medicamentos como Eyelea, Lucentis y Avastin. El objetivo de la terapia genética es proporcionar un tratamiento "único" ayudando al ojo a producir su propio medicamento anti-VEGF. Se están investigando dos métodos diferentes: en el primero, se inyecta el ojo con terapia genética debajo de la retina en un procedimiento quirúrgico; y en el segundo se inyecta el ojo al igual que como se realiza un tratamiento anti-VEGF de rutina en el consultorio del médico.

    Se están investigando cuatro medicamentos candidatos diferentes para la DMRE húmeda y uno para la DMRE seca. A pesar de lo prometedora que pueda ser la terapia genética, queda por comprobarse la eficacia a largo plazo. Entre los desafíos a los que se enfrenta, probablemente el más significativo sea el alto costo de dicho tratamiento.

    Nuevos métodos para administrar medicamentos en el ojo.

    Un enfoque prometedor que podría estar disponible pronto, es un dispositivo recargable de medicamento. El sistema de administración de puertos (SAP) es un pequeño dispositivo recargable que almacena el medicamento anti-VEGF Lucentis. No más grande que un grano de arroz, el puerto se implanta en la pared del ojo, justo debajo del párpado, durante un procedimiento quirúrgico. El dispositivo libera medicamento continuamente en la parte posterior del ojo a lo largo del tiempo. En lugar de una inyección cada seis a ocho semanas, los pacientes pueden recargar este dispositivo una o dos veces al año en el consultorio del médico. El dispositivo se puede rellenar con una aguja especial. Los últimos estudios muestran que muchas personas tratadas de esta manera, pudieron pasar 15 meses entre un tratamiento y otro.

    Medicamentos que tratan múltiples causas de la DMRE húmeda

    Los tratamientos anti-VEGF son efectivos porque apuntan a un factor clave que contribuye a la DMRE húmeda: VEGF. Pero ¿Y si un medicamento pudiera tratar dos causas subyacentes de la DMRE? Esa es la idea detrás del medicamento faricimab. Se dirige tanto al VEGF como a la proteína angiopoyetina-2. Se inyecta en el ojo como un tratamiento anti-VEGF estándar, pero dura mucho más. La última investigación muestra que los pacientes pueden pasar hasta cuatro meses entre un tratamiento y otro. Sin embargo, estos datos son tan nuevos que aún no se han publicado en una revista reconocida por expertos.

    También puede ser posible combinar dos medicamentos y dar un golpe doble a la DMRE húmeda. Estos “golpes” podrían mejorar la visión y hacer que las inyecciones duren más. Cosopt (dorzolamida-timolol), unas gotas oftalmológicas que ya se usan para tratar el glaucoma, se están probando en combinación con inyecciones anti-VEGF. Los estudios han demostrado que el dúo puede reducir la acumulación de líquido retiniano y durar más que una inyección anti-VEGF sola. El OPT-302 de Opthea se dirige a una proteína que contribuye a la DMRE húmeda: la angiopoyetina II. La combinación de Opthea con una inyección anti-VEGF puede funcionar mejor y durar más que las inyecciones anti-VEGF actuales. 

    Las inyecciones anti-VEGF de mayor duración

    Los fabricantes de medicamentos están creando nuevos tratamientos anti-VEGF que no necesitan inyectarse en el ojo con tanta frecuencia como Eyelea, Lucentis o Avastin. 

    El nuevo medicamento de Novartis, Beovu, está ahora aprobado para su uso en los Estados Unidos. Aproximadamente uno de cada tres pacientes que usan Beovu, y pueden pasar hasta tres meses sin necesitar otra inyección. Beovu puede hacer un mejor trabajo que otros medicamentos para secar el líquido de la retina, en pacientes con DMRE húmeda.

    El Abicipar de Allergan todavía se encuentra en ensayos clínicos de fase 3 y aún no ha obtenido la aprobación de la FDA. Los estudios sugieren que este medicamento permite a los pacientes pasar tres meses entre una inyección y otra. Este medicamento también se está evaluando para el tratamiento del edema macular.

    Otro medicamento inyectable — Sunitinib de Graybug Vision — tiene el potencial de brindar a los pacientes 6 meses de durabilidad entre un tratamiento y otro. Sunitinab recién está entrando en ensayos clínicos de fase 2B. Es posible que aún falten de 3 a 5 años para que esté disponible.

    Nuevos tratamientos para la DMRE seca

    Aproximadamente 8 de cada 10 personas con DMRE tienen la forma seca. La DMRE seca ocurre cuando partes de la mácula se adelgazan con la edad y crecen pequeños grupos de proteína llamados drusen. Usted pierde lentamente la visión central. Dependiendo de la gravedad, la DMRE seca se considera en etapa temprana, intermedia o tardía.

    Para las personas con enfermedad intermedia, una formulación de vitaminas antioxidantes llamada fórmula AREDS2, puede ayudar a reducir el riesgo de pérdida de la visión. Pero para las personas con DMRE en etapa tardía, también llamada atrofia geográfica (AG), no hay ningún tratamiento disponible. Sin embargo, hay varios ensayos clínicos prometedores en curso.

    Tratamientos para la DMRE seca que se dirigen al sistema inmunológico

    Una parte del sistema inmunológico llamada "cascada del complemento" ha sido identificada durante mucho tiempo como la culpable de la DMRE. Dos nuevos medicamentos que se dirigen a la cascada del complemento y evitan que ataque la retina, han avanzado recientemente a ensayos clínicos en etapa tardía. Uno (pegcetacoplan, APL-2) se dirige a una proteína del complemento llamada C3, el otro candidato a medicamento (Zimura, avacincaptad pegol) se dirige a una proteína diferente en la cascada, llamada C5. Al igual que los tratamientos disponibles en la actualidad para la DMRE húmeda, estos medicamentos se inyectan directamente en el ojo del paciente. Ya se ha demostrado su seguridad en las personas, y ahora los investigadores están estudiando si pueden mejorar sustancialmente la visión. Los resultados se esperan para dentro de un año.

    Reemplazo de las células de la visión en personas con DMRE seca

    Otro concepto que se está investigando, es la posibilidad de reemplazar algunas células que comienzan a morir con la DMRE seca en etapa tardía. Las células madre pueden reemplazar las células de la retina que son destruidas por esta enfermedad. Los médicos están planeando formas de trasplantar estas células madre en el ojo. Una estrategia consiste en colocar las células madre en capas delgadas. Otra táctica es poner las células en una suspensión líquida que se puede inyectar debajo de la retina. Las células madre se han probado en pequeños ensayos clínicos y no tienen efectos secundarios inesperados. Es posible que se necesiten entre 10 y 15 años para que estas terapias se ajusten y se demuestre su eficacia en los seres humanos.