• La demora es el punto: Un oftalmólogo se enfrenta a una abusiva aseguradora de salud. Apenas

    Escrito por Brandon Johnson, MD
    Sep. 28, 2022

    Con frecuencia, he luchado con las compañías de seguros para que mis pacientes reciban la atención médica que necesitan. También he sido el paciente al final de la línea telefónica, durante horas, sin saber si la ayuda está en camino. Las prácticas de seguros de salud, ya no son solo increíblemente complicadas y sin sentido, además se han vuelto abusivas y peligrosas. 

    Estoy compartiendo mi historia para solidarizarme con los millones de norteamericanos que pueden no tener la comprensión médica, o los recursos para enfrentarse a un sistema que claramente ha sido rediseñado para confundir, retrasar y, en última instancia, negar la atención médica. Soy oftalmólogo y dirijo mi propio consultorio en la ciudad de Nueva York. Debería estar entre los más capaces para enfrentar este proceso y claramente mis mejores esfuerzos no fueron lo suficientemente buenos.

    Me diagnosticaron escoliosis cuando era niño. La escoliosis es una enfermedad degenerativa que hace que la columna se curve. Puede provocar dolor de espalda crónico, problemas neurológicos e incluso problemas para respirar en el futuro. Cuando llegué a los 20 años, la curvatura de mi columna avanzó a más de 70 grados y desarrollé un dolor de espalda severo y crónico. Me sometí a una exitosa cirugía de fusión espinal para aliviar el dolor. Avance rápido 20 años, ahora tengo 39, y otro segmento de mi columna vertebral se ha degenerado nuevamente, causándome un dolor severo. Controlé el dolor por mi cuenta durante aproximadamente un año, hasta hace tres meses, cuando desarrollé el peor dolor de espalda que jamás haya experimentado, dolor que ahora se ha expandido a mi cuello.  

    Fui a dos cirujanos ortopédicos en el hospital número uno en Estados Unidos para cirugía ortopédica, el Hospital para Cirugía Especial. Ambos revisaron mi historial médico, me examinaron, tomaron imágenes de mi columna y llegaron a la misma conclusión: necesitaría otra cirugía de fusión espinal. Tres días antes de mi cirugía programada, recibí una llamada del consultorio de mi cirujano para informarme que mi compañía de seguros, Aetna, había denegado la solicitud de autorización previa para mi cirugía. Me dieron un número de referencia, un número de apelación y un número de teléfono para llamar. 

    Durante las siguientes 12 horas, pasaría 4,6 horas frustrantes al teléfono sin una solución. Me acosté esa noche con la preocupación de que mi seguro de salud no cubriría un procedimiento que me ofrecía la esperanza de volver a tener una vida normal.

    Todo ese tiempo en el teléfono, aclaró un tema. El médico que negó mi cirugía, anulando el diagnóstico de dos cirujanos ortopédicos, no era un cirujano, sino un médico de medicina familiar contratado por Aetna.

    Cuando la autorización previa – el proceso que obliga a los médicos a obtener la aprobación previa de los planes de salud antes de aceptar la cobertura de un servicio médico o un medicamento – comenzó a afianzarse hace unos 20 años, la intención era centrarse en nuevos y costosos medicamentos y pruebas de diagnóstico. Pero a lo largo de los años, la práctica se ha expandido a procedimientos y cirugías comunes, enredando a médicos y pacientes en trámites burocráticos. Este proceso es arduo. Tuve que contratar a un empleado de tiempo completo solo para manejar las autorizaciones previas de mis pacientes.

    Aetna, la tercera aseguradora más grande del país, decidió ampliar la autorización previa para una variedad de cirugías a partir del 1 de julio. Utilizaron esta política no solo para denegar mi cirugía, sino también la cirugía para pacientes de oftalmología. Aetna ahora requiere autorización previa para todas las cirugías de cataratas.

    Aetna dice que esto es necesario porque "ayuda a [sus] miembros a evitar cirugías innecesarias". Piénselo. ¿Qué es innecesario en la restauración de la visión de un paciente? No es que los oftalmólogos soliciten una resonancia magnética para un paciente con dolor de cabeza. Las cataratas solo empeoran con el tiempo y únicamente pueden tratarse con cirugía. Mientras estos pacientes esperan que un administrador de Aetna decida que su visión está lo suficientemente deteriorada como para justificar la cirugía, enfrentan un mayor riesgo de caerse o sufrir un accidente automovilístico.

    No estoy en contra de los esfuerzos para mantener bajos los costos de atención médica. Pero los pacientes y los médicos merecen un proceso más rápido y transparente para que la atención no se interrumpa innecesariamente. Es por eso que la Academia Americana de Oftalmología está solicitando al Congreso que apruebe la Ley de Mejora de Acceso Oportuno a la Atención de las Personas Mayores (H.R. 3173). El proyecto de ley bipartidista, ayudará a responsabilizar a las aseguradoras por causar interrupciones peligrosas en la atención del paciente y agilizará las aprobaciones de los pacientes para que los médicos puedan concentrarse más en los pacientes, que en el papeleo.

    Considero que mi salud y la de mis pacientes debe estar en manos del médico, no de una administradora de seguros.